Henvisning til visitation til Specialtandplejen
Fagpersonale som tandlæger, læger, sygepleje- eller pædagogisk personale med kendskab til borgerens grundsygdom kan henvise borgere, der har folkeregister-adresse i Struer Kommune til en visitation til Specialtandplejen.
Struer Kommunale Tandpleje, Gimsinghovedvej 13, 7600 Struer
Tandplejen i Struer indkalder herefter henviste til visitation indenfor 6-8 uger via e-Boks
PATIENTOPLYSNINGER
Navn *
Cpr. Nr. *
Telefonnummer *
Adresse *
Postnummer *
By *
KONTAKTPERSON - RELATION TIL PATIENTEN
Navn
Telefonnummer
Relation
HENVISER
Hvis det er privat tandlæge, som henviser, bedes der vedhæftet tidligere journal materiale samt røntgen.
Navn
Stilling
Telefonnummer
E-mail
EGEN LÆGE
Navn
Telefonnummer
Adresse
Postnummer
By
VÆRGE-OPLYSNINGER
Er borgeren vurderet VARIG INHABIL af læge? *
Ja
Nej
Hvis JA - angiv da værge med navn, adresse og telefonnummer
TIDLIGERE TANDLÆGE
Navn
Telefonnummer
Adresse
Postnummer
By
FUNKTIONSNEDSÆTTELSE
Beskriv hvori borgerens psykiske eller fysiske funktionsnedsættelse består.
Beskriv hvilken hjælp borgeren modtager dagligt/ugentligt.
Beskriv borgerens funktionsniveau, fx.:
Hjælp til tandbørstning?
Hjælp til egenomsorg?
Bor alene eller i bofællesskab?
Arbejde/førtidspension mm?
beskriv funktionsnedsættelse *
Beskriv hvorfor henviste ikke kan benytte privat tandplejetilbud *
Er der forsøgt behandlerskift? *
Ja
Nej
Ved ikke
Er der forsøgt behandling med lattergas? *
Ja
Nej
Ved ikke
Er der forsøgt behandling med beroligende medicin? *
Ja
Nej
Ved ikke
Har henviste smerter fra tænder og mund? *
Ja
Nej
Ved ikke
Er der andre helbredsmæssige forhold, der skal tages hensyn til?
Henviste vejer mere end 130 kg. *
Ja
Nej
Ved ikke
SAMTYKKE - HENVISTE, PÅRØRENDE ELLER VÆRGE
Af hensyn til tandbehandlingen kan det være nødvendigt at indhente oplysninger fra andre behandlingssteder, fx hospitaler, egen læge, tidligere tandlæge.
Samtykke til indhentning af supplerende oplysninger *
Ja
Nej
Navn *
HELBREDSOPLYSNINGER
Hjertesygdomme? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Tidligere haft blodprop? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Forhøjet blodtryk? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Luftvejslidelser, fx KOL, astma eller bronchitis? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Sukkersyge? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Penicilinallergi eller anden allergi? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Epilepsi? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Infektionssygdomme (fx HIV/AIDS, MRSA, leverbetændelse eller andre)? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Neurologisk eller psykisk lidelse? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Tidligere strålebehandling af hals eller hoved? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Har du/får du kemobehandling? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Får du/har fået Bisfosfonat-behandling (behandling af knogleskørhed eller cancer)? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Får du blodfortyndende medicin? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Får du vanddrivende medicin? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Har der tidligere være langvarig blødning efter sår eller tandudtrækning? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Nedsat hørelse? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Nedsat syn? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Talebesvær? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Vanskeligheder med at forstå kommunikation? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Kørestolsbruger? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Udadreagerende adfærd? *
Ja
Nej
Hvis JA, skriv hvilke
Anden sygdom
Special guests are welcome at this field
Indsend henvisning
Felter med (*) skal udfyldes