Individuel handicapkørsel

Ansøgning

Personlige oplysninger

 

Beskrivelse af handicap og kørselsbehov

Forventet varighed af handicappet *
Skyldes dit bevægelseshandicap nedsat syn? *
Skyldes dit bevægelseshandicap nedsat gangfunktion? *
Pga. mit bevægelseshandicap bruger jeg: *

Gangforhold

Hvor langt kan du gå uden brug af ganghjælpemiddel eller medhjælper? *

Brug af almindelig kollektiv transport

Kan du uden hjælp bruge almindelig kollektiv transport: Bus, tog eller rutebil? *
Har du, på grund af dit handicap, behov for at have en medhjælper med til at afhjælpe dig under transporten? *
Hvordan er dit behov for at blive kørt? *

Databehandling

Felter med (*) skal udfyldes

Kontakt

Visitation til Hjemmehjælp, Hjælpemidler og Boliger

T: 96 84 84 20

Vi anbefaler, at du bruger sikker mail, når du skriver til os.

Skriv via Borger.dk (Borger)

Skriv via Virk.dk (Virksomhed)